Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

Aufgaben und Bedeutung für Patientinnen und Patienten

Zum Weiterlesen: Webseite des G-BA: https://www.g-ba.de/
Erklärfilm zum G-BA: https://www.g-ba.de/ueber-den-gba/erklaerfilm/

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er gestaltet in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte.

• Er legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.
• Er gestaltet die Grundlagen für eine wirtschaftliche Arzneimittelversorgung.
• Er bestimmt die Rahmenbedingungen für die ärztliche Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen für die niedergelassenen Vertragsärzte.
• Er beschließt Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.
• Er gestaltet Versorgungsformen, wie die Disease-Management-Programme (DMP) oder die Ambulante spezialfachärztliche Versorgung.
• Für seine Aufgabe, neue Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte zu fördern, wurde beim G-BA ein Innovationsausschuss eingerichtet.

Kaum eine Patientin oder ein Patient kennt ihn...

...und doch können die vielfältigen Aufgaben und Entscheidungen des G-BA für Patientinnen und Patienten von wesentlicher Bedeutung sein.

Mehr Transparenz und die Stärkung von Patientensouveränität waren Ziele, als der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 nicht nur den G-BA, sondern auch die Beteiligung von Patientenorganisationen etablierte.

Worüber entscheidet der G-BA?

Im Detail ist das auf der Webseite des G-BA und im Gesetz, vor allem in § 92 Absatz 1 SGB V nachzulesen. Hier ein Ausschnitt:

Der G-BA entscheidet

• über den für Patienten relevanten Nutzen neuer ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie ob und unter welchen Bedingungen diese im ambulanten Bereich und im Krankenhaus zu Lasten der GKV erbracht werden können,
• welche Behandlungen beim Zahnarzt und beim Kieferorthopäden zulasten der GKV erbracht werden – soweit nicht schon durch Gesetz die Leistungen für Zahnersatz sehr eingeschränkt oder gar ausgeschlossen sind,
• für welche Krankheiten Versicherte zu einer Früherkennungs- („Vorsorge-“) -Untersuchungen gehen können,
• welche Untersuchungen und Leistungen in der Schwangerschaft und Mutterschaft durchgeführt werden können und welche Leistungen die GKV bei einer Kinderwunschbehandlung erstattet,
• über die ärztliche Verordnung von Arzneimitteln, den für Patienten relevanten Nutzen von Arzneimitteln und die Erbringung von Schutzimpfungen,
• über die Verordnung von Heilmitteln (z.B. Physiotherapie oder Logopädie) und den so genannten Heilmittelkatalog,
• über die Voraussetzung der Verordnung von Krankenhausbehandlungen und Krankentransporten, soweit diese nicht schon durch das Gesetz ausgeschlossen sind,
• über die Voraussetzung der Verordnung häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie sowie welche Leistungen dabei konkret erbracht werden können,
• über Leistungen der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung,
• über die Voraussetzungen der Verordnung der medizinischen Rehabilitation,
• was durch die Ärzte bei der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit zu beachten ist,
• die ärztliche Bedarfsplanung und damit darüber, wie groß die Planungsregionen sind sowie wie viele Ärzte einer Facharztgruppe pro Planungsregion und damit auch bundesweit zur Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassen werden können,
• über Maßnahmen der Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen im ambulanten und stationären Bereich,
• über die Ausgestaltung der so genannten Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) für Patienten mit komplexen Krankheitsbildern und schweren Verlaufsformen sowie Patienten mit seltenen Erkrankungen.

Wieso kann der G-BA über Leistungen der Krankenversicherten entscheiden?

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist geprägt von einer Vielzahl von Zuständigkeiten und Regelungsebenen.

Die grundlegenden Leistungsansprüche der gesetzlich Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse sind gesetzlich geregelt. Diese Regelungen finden sich vor allem im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Damit diese Ansprüche aber auch erfüllt werden können, sind die Krankenkassen gesetzlich beauftragt, Verträge mit Leistungserbringern zu schließen. Leistungserbringer sind insbesondere Ärzte, Krankenhäuser, Physiotherapeuten, Hilfsmittelerbringer und andere nicht-ärztliche Berufsgruppen.

Krankenkassen und Leistungserbringer müssen eine „bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten“ gewährleisten. Dabei muss „die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.“ (§ 70 SGB V).

Aber was bedeuten diese abstrakten Vorgaben für einzelne Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung?

Gerade bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Arzneimitteln ist die Antwort darauf nicht so einfach. In den Gremien des G-BA wird der aktuelle medizinische Wissensstand zu Nutzen oder Risiken für Patienten umfassend recherchiert, aufgearbeitet und unter Berücksichtigung der Versorgungsstrukturen festgelegt, ob und unter welchen Bedingungen eine Leistung für Patientinnen und Patienten erbracht werden kann. Dazu arbeitet der G-BA zusammen mit dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) und dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG).

Die Regelungen, die der G-BA in Richtlinien beschließt, sind dann für die Krankenkassen, Ärzte, Krankenhäuser, nicht-ärztliche Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich (§ 91 Abs. 6 SGB V). Der Gesetzgeber hat dem G-BA in den letzten Jahren beständig weitere Aufgaben übertragen. Dies entlastet einerseits die Politik von aufwendigen Beratungsverfahren sowie gegebenenfalls auch unpopulären Entscheidungen. Andererseits legt eine Beratung und Beschlussfassung im G-BA unter Einbindung der wesentlichen Akteure im Gesundheitswesen die Basis für eine reibungslose Gesundheitsversorgung der Versicherten und Patienten.

Kurzer Blick zurück

Die Entscheidungshoheit der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen, (Zahn-) Ärzten und Krankenhäusern im Gesundheitsweisen hat historisch gewachsene Gründe:

Mit den Bismarck’schen Sozialreformen wurde 1883 erstmals eine gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland für Arbeiter und auch Angestellte geschaffen. Diese waren bei einer Krankenkasse nun verpflichtend oder freiwillig versichert und konnten freie ärztliche Behandlung, Arzneimittelversorgung, Krankenhausbehandlung, Krankengeld, Wöchnerinnenunterstützung und Sterbegeld in Anspruch nehmen. Die Krankenkassen erstatteten den Ärzten die Kosten direkt, also ohne Umweg über den Patienten.

Da die Krankenkassen auch das Recht hatten, die Zahl der erforderlichen Ärzte festzulegen, wuchs mit der Zeit die Unzufriedenheit bei der Ärzteschaft. Sie organisierte sich und als die Konflikte zunahmen, kam es mit Vermittlung der Regierung Ende 1913 zum „Berliner Abkommen“, der Geburtsstunde der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen. In einem paritätisch besetzten Gremium, also einem Gremium, bei dem die Interessengruppen zahlenmäßig ausgewogen vertreten waren, wurden fortan die Rahmenbedingungen für Arztverträge und die Bedarfsplanung von Ärzten festgelegt. Ab 1923 übernahm diese Aufgabe der „Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen“, welcher auch die Befugnis zur Rechtssetzung erhielt und als Vorgängerorganisation des späteren Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen sowie des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt, in dem seit 2004 auch die Zahnärzte und Krankenhäuser über ihre Organisationen mit einbezogen sind.