Anliegen an die Patientenvertretung

Häufig erreichen uns Anfragen einzelner Patientinnen und Patienten mit der Bitte um Unterstützung. Für allgemeine Fragen, wie zum Beispiel zu einzelnen Entscheidungen oder Verfahren des G-BA, gibt es eine Kontaktadresse des G-BA speziell für Patientenanfragen.

Anfragen an die Patientenvertretung im G-BA beinhalten in der Regel das Ziel,  die Patientenvertretung möge sich dafür einsetzen, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine bestimmte medizinische Leistung übernehmen.

Wir wissen, dass Patientinnen und Patienten diese Anfrage zumeist aus einer für Sie belastenden Situation stellen. Bisweilen läuft bereits ein Widerspruchsverfahren oder sogar ein Klageverfahren. Dann steht häufig die Bitte nach einer schnellen Unterstützung im Raum.

Aber: Wie schnell kann im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Aufnahme einer neuen Behandlungsmethode erreicht werden? Wer kann tätig werden? Welche Zuarbeit der Patientinnen und Patienten ist dazu erforderlich? Worüber wird im G-BA beraten und worüber nicht?

Dauer und Risiko eines Antrags der Patientenvertretung

Die Erfahrung zeigt, dass ein Beratungsverfahren beim G-BA mehrere Jahre dauern kann, bis es zur Aufnahme einer medizinischen Leistung (Methode) in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kommt. Allerdings kann das Ergebnis einer solchen Beratung auch sein, dass die Methode sogar ausgeschlossen wird. Denn es muss immer nachgewiesen werden können, dass die Methode für Patientinnen und Patienten einen Nutzen hat. In der Folge steht dann die Behandlungsmethode nicht einmal mehr im Einzelfall zur Verfügung, es sei denn, es handelt sich um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung Versicherter mit einer lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Lesitung nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Weil die Gefahr eines Ausschlusses der Leistung besteht, wägt die Patientenvertretung das Für und Wider sorgfältig ab, bevor sie einen Antrag auf Methodenbewertung stellt. Um die Chancen und Risiken richtig beurteilen zu können, brauchen die maßgeblichen Patientenorganisationen viele Hintergrundinformationen.

Wer kann einen Antrag auf Methodenbewertung stellen? Und wie?

Ein Antrag auf Methodenbewertung kann nur durch einen begrenzten Kreis gestellt werden, zu dem die anerkannten Patientenorganisationen auf Bundesebene gehören (§ 140f SGB V). Nicht Antragsberechtigt sind hingegen einzelne Patientinnen und Patienten.

Die maßgeblichen Patientenorganisationen sind:

• der Deutsche Behindertenrat (DBR)
• die BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen (BAGP)
• die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V.
• der Verbraucherzentrale Bundesverband e. V.

Wie geht das?

Für die Aufnahme einer neuen Methode in den Leistungskatalog der GKV sehen das Gesetz (SGB V) und die Verfahrensordnung des G-BA bestimmte Kriterien vor: Der G-BA prüft eine neue Methode auf Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zu Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der zu bewertenden Methode. Der Nutzen für die Patienten ist dabei das zentrale Element. Dieser wird anhand der Kriterien der Evidenzbasierten Medizin bewertet. Dazu sollten möglichst klinische Studien vorliegen, die eine ausreichende Evidenz nachweisen. Diese sind entscheidend dafür, ob der Antrag durch den G-BA an- oder abgelehnt wird.

Um also vorab prüfen zu können, ob eine Antragstellung überhaupt erfolgversprechend ist, werden u.a. folgende Unterlagen benötigt:

• Beschreibung der neuen Methode;
• die Relevanz und die Dringlichkeit;
• die Indikationen (Diagnosen)
• Beschreibung des fundierten Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit;
• jeweils Belege mit wissenschaftlicher Literatur zur Begründung, soweit wie möglich.

Geprüft wird anhand der Unterlagen und Informationen, die in den Beratungen vorliegen.

Die maßgeblichen Organisationen benötigen daher auch die Unterstützung durch Zuarbeit der anfragenden Patientinnen und Patienten. Die Information: „Das hat bei Frau X und Herrn Y geholfen“ reicht leider nicht aus. Je mehr Informationen bereits übersendet werden können, desto leichter können die Erfolgsaussichten bewertet werden.

Bevor die Patientenvertretung dann einen Antrag auf Methodenbewertung stellt, wird in Abstimmung mit den maßgeblichen Patientenorganisationen intensiv geprüft und abgewogen, ob nach der derzeitigen wissenschaftlichen/medizinischen Evidenz ein Antrag zum derzeitigen Zeitpunkt erfolgsversprechend ist. Hierbei werden die maßgeblichen Organisationen von der Stabsstelle Patientenbeteiligung im G-BA unterstützt.

Der Erfolg eines Antrags hängt maßgeblich davon ab, welche Unterlagen und Informationen bereits bei der Antragsstellung vorgelegt werden und wie gut diese den Antrag stützen.