Langfristiger Heilmittelbedarf

Mit der Anpassung der Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf wird das Verfahren zur Genehmigung dieser vereinfacht. Die sogenannte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf wird Teil der Heilmittel-Richtlinie. Für alle auf dieser Liste aufgeführten Erkrankungen (Diagnosen) entfällt ab 2017 das bisherige Antrags- und Genehmigungsverfahren.

Durch Anträge aus der Patientenvertretung wurden folgende Diagnosen neu aufgenommen:

• Torticollis spasticus (neurologische Form von Schiefhals)

• Seropositive chronische Polyarthritis (rheumatoide Gelenkentzündung)

• Systemische Sklerose (krankhafte Verhärtung und Vernarbung von Geweben und Organen)

• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

• Fragiles-X Chromosom (genetisch bedingte geistige Entwicklungsstörung)

Zudem finden sich ab 2017 weitere Diagnosen auf der Liste wie zum Beispiel:

• Postpolio-Syndrom (Spätschäden durch eine Kinderlähmung)

• Syringomyelie und Syringobulbie (Höhlenbildung in der Grauen Substanz des Rückenmarkes)

• Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes

• Störung der Atmung

Ein Antrag der Patientenvertretung zur Aufnahme der Diagnosen Kyphose (Rundrücken) und Skoliose im Erwachsenenalter (Seitabweichung der Wirbelsäule) auf die Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf wurde abgelehnt. Diese Diagnosen werden jedoch auf die Liste der „besonderen Verordnungsbedarfe“ aufgenommen, welche ab dem 1. Januar 2017 die Liste der bundesweiten Praxisbesonderheiten ablöst. Somit werden ebenfalls für diese Patientengruppen verbesserte Voraussetzungen in der Heilmittelversorgung geschaffen.

Patienten, die einen langfristigen Heilmittelbedarf haben und deren Diagnose zwar nicht gelistet ist, aber eine vergleichbar schwere und dauerhaft Erkrankung haben, können weiterhin bei der Krankenkasse eine langfristige Heilmittelgenehmigung beantragen. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf jedoch ein Jahr nicht unterschreiten.

Hintergrund

In der Vergangenheit kam es immer wieder vor, dass Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen keine ausreichende Behandlung mit Physiotherapie, Logopädie oder Ergotherapie erhielten oder mühsam darum kämpfen mussten, obwohl die medizinische Notwendigkeit unbestritten war. Der Grund war oft genug die Befürchtung der verordnenden Ärztinnen und Ärzte, ihr Heilmittelbudget zu überziehen und damit einen wirtschaftlichen Schaden zu erleiden.

Eine Änderung der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 1. Juli 2011 bewirkt, dass die Gesetzlichen Krankenkassen bei Menschen mit schweren Behinderungen eine langfristige Heilmittelbehandlung genehmigen können. Heilmittel, die bei einer genehmigten langfristigen Heilmittelbehandlung ärztlich verordnet werden, werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Arztpraxen nicht berücksichtigt.

Eine ähnliche Wirkung entfalten die seit 2013 zwischen den Krankenkassen und den Ärzten bundesweit vereinbarten Praxisbesonderheiten. Verordnungen werden als Praxisbesonderheiten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen anerkannt, wenn sie aufgrund einer der vereinbarten Diagnosen ausgestellt wurden.

Beide Regelungen sollten die Versorgung von Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen und einem langfristigen Heilmittelbedarf verbessern und die Hürden zur Verordnung von Heilmitteln für diesen Personenkreis absenken.

Patientenbefragung

Mit einer großen systematischen Patientenbefragung hat die Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss überprüft, ob die gewünschte und erwartete Wirkung eingetreten ist und ob sich das Verfahren bewährt hat. Im Ergebnis zeigte sich, dass auf Grund der Komplexität des Verfahrens zur Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs in Verbindung mit den Regelungen zu den bundesweiten Praxisbesonderheiten Unsicherheiten bestehen. Des Weiteren konnten Patientengruppen identifiziert werden, für die das Verfahren angepasst werden sollte. Die Erkenntnisse aus dieser Befragung hat die Patientenvertretung in die Beratungen des G-BA eingebracht.

Verfahrensverlauf

Durch die Änderung des § 32 Abs. 1a SGBV durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 28.12.2011 wurde der G-BA mit einer Überarbeitung des langfristigen Heilmittelbedarfs beauftragt. In seiner Sitzung am 18. Juni 2015 wurde das Beratungsverfahren „Anpassung der Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 8 Abs. 5 HeilM-RL i.V.m. § 32 Abs. 1a SGB V“ eingeleitet. Am 19. Mai 2016 wurden die Änderungen beschlossen. Nach Prüfung des Bundesministeriums für Gesundheit und der Bekanntmachung im Bundesanzeiger treten die Änderungen frühestens zum 1. Januar 2017 in Kraft

Der Beschluss und die Tragenden Gründe finden sich auf der Internetseite des G-BA.

Link zum Beschluss des G-BA.