Erweiterte Krankenbeobachtung: Schließung der Versorgungslücke
Überprüfung der Häuslichen-Krankenpflege-Richtlinie für besondere Versorgungskonstellationen schwerkranker Menschen
Antrag vom 25.11.2024
Letzte Änderung: 30.07.2026
Originaltitel: Antrag der Patientenvertretung nach § 140f SGB V: Häusliche Krankenpflege: Aufnahme einer Leistungsziffer Erweiterte Krankenbeobachtung in das Leistungsverzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Anlage zur HKP-RL)
Unterausschuss: Veranlasste Leistungen
Stand des Beratungsverfahrens
18.07.2026: Der G-BA hat in seiner Sitzung am 18. Juni 2026 beschlossen, den Antrag der Patientenvertretung zur Wiedereinführung einer Ziffer 24 "spezielle Krankenbeobachtung" abzulehnen und das Beratungsverfahren zur "Überprüfung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie in Bezug auf gegebenenfalls notwendige Anpassungen oder Klarstellungen für komplexe Versorgungsbedarfe oder besondere Versorgungskonstellationen" ruhend zu stellen.
03.04.2026: Die Patientenvertretung legt einen Beschlussentwurf vor zur Wiedereinführung der Ziffer 24 "spezielle Krankenbeobachtung" im Leistungsverzeichnis der HKP-RL und einen Entwurf für die Tragenden Gründe.
24.02.2025: Einleitung eines Beratungsverfahrens: „Überprüfung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie in Bezug auf gegebenenfalls notwendige Anpassungen oder Klarstellungen für komplexe Versorgungsbedarfe oder besondere Versorgungskonstellationen“
24.11.2024: Antrag der Patientenvertretung auf Aufnahme einer Leistungsziffer Erweiterte Krankenbeobachtung in das Leistungsverzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Anlage zur HKP-RL)
Hintergrund
Nach Einführung der Außerklinische-Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) mit Beschluss vom 19. November 2021 und einem Übergangsprozess (siehe auch Antrag Außerklinische Intensivpflege) haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege (AKI) nach § 37c SGB V, soweit diese Leistungen tatsächlich erbracht werden. Seit dem 31. Oktober 2023 besteht kein Anspruch mehr auf entsprechende Leistungen nach den Regelungen der Richtlinie über die häusliche Krankenpflege (HKP-RL). Mit Inkrafttreten der AKI-RL ist damit auch die Leistungsziffer 24 des Leistungsverzeichnisses der HKP-RL, die sich auf eine spezielle Krankenbeobachtung bezog, endgültig entfallen. Ansprüche von Personen, die bisher Leistungen nach 24 der Anlage zur HKP-RL erhalten haben, sollten in die neue AKI-RL überführt werden, sodass keine Einschränkungen von Leistungsansprüchen entstehen.
Die tatsächliche Versorgung zeichnet allerdings ein anderes Bild: Der anspruchsberechtigte Personenkreis wurde nicht vollständig bei der Überführung in die AKI-RL berücksichtigt. Das bedeutet: Patientinnen und Patienten, die keinen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege haben, bei denen aber eine kontinuierliche Krankenbeobachtung notwendig ist, haben nun weder Anspruch auf die neuen Leistungen der AKI-Richtlinie, noch ist die Versorgung über die HKP-RL sichergestellt. Sie werden daher nicht oder nur unzureichend behandelt.
Eine kontinuierliche Krankenbeobachtung ist insbesondere für Menschen erforderlich, die, obwohl sie nicht beatmungspflichtig sind oder keiner lebenserhaltenden Beatmungstherapie bedürfen, dennoch einer umfassenden Pflege und Beobachtung bedürfen, um schwere gesundheitliche Folgen zu vermeiden. Dies betrifft beispielsweise Personen mit schwerverlaufenden Erkrankungen des Nervensystems oder Stoffwechselerkrankungen, häufig Personen mit Anfallsleiden, Schluckstörungen und/oder Störungen der Atmung, Personen mit seltenen Erkrankungen oder komplexen, atypischen Krankheitsverläufen im fortgeschrittenen Stadium. Gerade Kinder mit Anfallsleiden wie Epilepsie oder Diabetes mellitus Typ 1 sind auf die ständige Überwachung, Pflege und Hilfe angewiesen – und das während des gesamten Tages, auch in der Kita oder während der Schulzeit.
Ansprüche aus Leistungen der AKI-RL werden aber nun unter anderem abgelehnt, weil entweder keine qualifizierte Pflegekraft nach § 37c SGB V erforderlich ist und eine Hilfskraft als ausreichend gilt oder der Nachweis, dass lebensbedrohliche Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich auftreten, nicht erbracht werden kann (z. B. wenn nicht regelmäßig Notärzte oder andere Mediziner hinzugerufen werden).
Die Ablehnung einer AKI-Versorgung kann jedoch für die Betroffenen und ihre Angehörigen schwerwiegende Folgen haben. Eine fehlende Überwachung und Pflegeunterstützung dieser schwerkranken Patientinnen und Patienten können zu einer enormen Verschlechterung des Krankheitsbildes bis hin zu im Ernstfall entstehenden lebensbedrohlichen Situationen führen. Angehörige müssen die fehlende Unterstützung durch Pflegedienste zudem auffangen, sodass diese oft selbst an Ihre Belastungsgrenzen stoßen oder sogar prekäre Lebenssituationen eintreten können.
Antrag
Der Antrag der Patientenvertretung vom 24.11.2024 zielt darauf ab, die bestehende Versorgungslücke zwischen AKI und HKP-RL schnellstmöglich zu schließen. In den Leistungskatalog der HKP-RL soll eine Auffangregelung aufgenommen werden, die eine kontinuierliche Krankenbeobachtung zukünftig wieder berücksichtigt, sodass die Betroffenen eine bedarfsgerechte Versorgung erhalten.
Einleitung des Beratungsverfahrens
Am 20.02.2025 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ein Beratungsverfahren zur Überprüfung der HKP-RL in Bezug auf besondere Versorgungskonstellationen bei schwerkranken Menschen eingeleitet. Der G-BA prüft nun die HKP-RL auf notwendige Anpassungen oder Klarstellungen. Eine Expertenbefragung bestätigte die Versorgungslücken für eine Vielzahl von Menschen mit schweren Erkrankungsbildern. Betroffen sind insbesondere Patientinnen und Patienten sowie ihre Familien mit komplexen Atemwegs- oder neuromuskulären Problemen (z. B. nicht invasive Beatmung, Zustand nach Dekanülierung), schwere epileptische und neuropädiatrische Fälle (z. B. Dravet-Syndrom, Status epilepticus), Patientinnen und Patienten im Wachkoma- oder mit Schwerstmehrfachbehinderung, palliativ pädiatrische Fälle sowie Typ 1 Diabetiker im Kindesalter. Diese Personen haben einen hohen Monitoring- und Interventionsbedarf und benötigen spezialisierte, dauernd verfügbare pflegerische Begleitung, weil sie jederzeit in lebensbedrohliche Situationen geraten können.
Im weiteren Beratungsverfahren wurde ein Abstimmungsbedarf zwischen BMG und BMAS zur Frage der rechtlichen Abgrenzung zwischen Eingliederungshilfe und Krankenversicherung deutlich.
Nach Auffassung der Patientenvertretung sind die Grundlinien der rechtlichen Abgrenzung nach der Rechtsprechung klar und richten sich nach der Zielrichtung der Maßnahme: Erbringt die Unterstützung primär Hilfe zur Bewältigung der Anforderungen des Schulalltags (z. B. Ermöglichung oder Erleichterung des Schulbesuchs), ist sie als Eingliederungshilfe einzuordnen; zielt sie dagegen auf medizinische Überwachung oder notwendige pflegerische Interventionen (Beobachtung von Vitalfunktionen, Verabreichung von Notfallmedikamenten, Eingreifen bei akuten Stoffwechselentgleisungen), gehört sie zur Behandlungssicherungspflege bzw. häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V. Maßgeblich ist stets eine individuelle Einzelfallprüfung: Nur bei unmittelbarem Bezug der Maßnahmen zu den spezifischen Anforderungen des Schulalltags kann ein Teilhabemehrbedarf und damit Eingliederungshilfe vorliegen; überwiegt dagegen ein rein krankheitsbedingter Überwachungs- oder Interventionsbedarf, ist die Krankenpflege zuständig (Hessisches LSG,15.03.2017, Az.: L 4 SO 23/17 B ER; Bay. LSG, 22.05.2017, Az.: L 18 SO 99/17 B ER; LSG Hamburg, 11.10.2019, Az.: L 4 SO 49/19 B ER). An dieser Rechtsprechung halten die Sozialgerichte dem Grunde nach auch seit Einführung der AKI fest. Es ist lediglich eine weitere Abgrenzung zu Leistungen der AKI nach § 37c SGB V hinzugekommen. § 37c SGB V (außerklinische Intensivpflege) ist nur dann als lex specialis zur Häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) einschlägig, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege vorliegt, und schränkt den Anwendungsbereich des § 37 Abs. 2 SGB V ansonsten nicht ein.( SG Darmstadt, 04.12.2023, Az.: S 10 KR 423/23 ER; SG Ulm, 06.08.2025, S 13 SO 2014/25 ER; LSG Baden-Württemberg, 19.03.2025, Az.: L 11 KR 302/25 ER-B).
Die Patientenvertretung beantragte daher die Wiedereinführung der Ziffer 24 („spezielle Krankenbeobachtung“) in das Leistungsverzeichnis der HKP-Richtlinie. Damit sollte deutlich werden, dass unabhängig von der speziellen Leistung nach der AKI-Richtlinie auch weiterhin ein Anspruch auf eine Leistung nach der HKP-Richtlinie bestehen kann, wenn nach Maßgabe der Rechtsprechung ein rein krankheitsbedingter Überwachungs- oder Interventionsbedarf besteht.
In seiner Sitzung am 18. Juni 2026 hat der G-BA den Beschlussantrag der Patientenvertretung abgelehnt und den Beschluss gefasst, das Beratungsverfahren vorerst ruhend zu stellen.