Erweiterte Krankenbeobachtung: Schließung der Versorgungslücke

Überprüfung der Häuslichen-Krankenpflege-Richtlinie für besondere Versorgungskonstellationen schwerkranker Menschen

Antrag vom 25.11.2024
Letzte Änderung: 24.02.2025
Originaltitel: Antrag der Patientenvertretung nach § 140f SGB V: Häusliche Krankenpflege: Aufnahme einer Leistungsziffer Erweiterte Krankenbeobachtung in das Leistungsverzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Anlage zur HKP-RL)
Unterausschuss: Veranlasste Leistungen

Stand des Beratungsverfahrens
24.02.2025: Einleitung eines Beratungsverfahrens: „Überprüfung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie in Bezug auf gegebenenfalls notwendige Anpassungen oder Klarstellungen für komplexe Versorgungsbedarfe oder besondere Versorgungskonstellationen“
24.11.2024: Antrag der Patientenvertretung auf Aufnahme einer Leistungsziffer Erweiterte Krankenbeobachtung in das Leistungsverzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Anlage zur HKP-RL)

Hintergrund

Nach Einführung der Außerklinische-Intensivpflege-Richtlinie (AKI-RL) mit Beschluss vom 19. November 2021 und einem Übergangsprozess (siehe auch Antrag Außerklinische Intensivpflege) haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege (AKI) nach § 37c SGB V, soweit diese Leistungen tatsächlich erbracht werden. Seit dem 31. Oktober 2023 besteht kein Anspruch mehr auf entsprechende Leistungen nach den Regelungen der Richtlinie über die häusliche Krankenpflege (HKP-RL). Mit Inkrafttreten der AKI-RL ist damit auch die Leistungsziffer 24 des Leistungsverzeichnisses der HKP-RL, die sich auf eine spezielle Krankenbeobachtung bezog, endgültig entfallen. Ansprüche von Personen, die bisher Leistungen nach 24 der Anlage zur HKP-RL erhalten haben, sollten in die neue AKI-RL überführt werden, sodass keine Einschränkungen von Leistungsansprüchen entstehen. 

Die tatsächliche Versorgung zeichnet allerdings ein anderes Bild: Der anspruchsberechtigte Personenkreis wurde nicht vollständig bei der Überführung in die AKI-RL berücksichtigt. Das bedeutet: Patientinnen und Patienten, die keinen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege haben, bei denen aber eine kontinuierliche Krankenbeobachtung notwendig ist, haben nun weder Anspruch auf die neuen Leistungen der AKI-Richtlinie, noch ist die Versorgung über die HKP-RL sichergestellt. Sie werden daher nicht oder nur unzureichend behandelt. 

Eine kontinuierliche Krankenbeobachtung ist insbesondere für Menschen erforderlich, die, obwohl sie nicht beatmungspflichtig sind oder keiner lebenserhaltenden Beatmungstherapie bedürfen, dennoch einer umfassenden Pflege und Beobachtung bedürfen, um schwere gesundheitliche Folgen zu vermeiden. Dies betrifft beispielsweise Personen mit schwerverlaufenden Erkrankungen des Nervensystems oder Stoffwechselerkrankungen, häufig Personen mit Anfallsleiden, Schluckstörungen und/oder Störungen der Atmung, Personen mit seltenen Erkrankungen oder komplexen, atypischen Krankheitsverläufen im fortgeschrittenen Stadium. Gerade Kinder mit Anfallsleiden wie Epilepsie oder Diabetes mellitus Typ 1 sind auf die ständige Überwachung, Pflege und Hilfe angewiesen – und das während des gesamten Tages, auch in der Kita oder während der Schulzeit. 

Ansprüche aus Leistungen der AKI-RL werden aber nun unter anderem abgelehnt, weil entweder keine qualifizierte Pflegekraft nach § 37c SGB V erforderlich ist und eine Hilfskraft als ausreichend gilt oder der Nachweis, dass lebensbedrohliche Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich auftreten, nicht erbracht werden kann (z. B. wenn nicht regelmäßig Notärzte oder andere Mediziner hinzugerufen werden).

Die Ablehnung einer AKI-Versorgung kann jedoch für die Betroffenen und ihre Angehörigen schwerwiegende Folgen haben. Eine fehlende Überwachung und Pflegeunterstützung dieser schwerkranken Patientinnen und Patienten können zu einer enormen Verschlechterung des Krankheitsbildes bis hin zu im Ernstfall entstehenden lebensbedrohlichen Situationen führen. Angehörige müssen die fehlende Unterstützung durch Pflegedienste zudem auffangen, sodass diese oft selbst an Ihre Belastungsgrenzen stoßen oder sogar prekäre Lebenssituationen eintreten können.

Antrag

Der Antrag der Patientenvertretung vom 24.11.2024 zielt darauf ab, die bestehende Versorgungslücke zwischen AKI und HKP-RL schnellstmöglich zu schließen. In den Leistungskatalog der HKP-RL soll eine Auffangregelung aufgenommen werden, die eine kontinuierliche Krankenbeobachtung zukünftig wieder berücksichtigt, sodass die Betroffenen eine bedarfsgerechte Versorgung erhalten.

Einleitung des Beratungsverfahrens

Am 20.02.2025 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ein Beratungsverfahren zur Überprüfung der HKP-RL in Bezug auf besondere Versorgungskonstellationen bei schwerkranken Menschen eingeleitet. Der G-BA prüft nun die HKP-RL auf notwendige Anpassungen oder Klarstellungen. Eine Beschlussfassung ist für den August 2026 geplant.